טיפול דיאדי סבתא-ילד בילד עם הפרעות תקשורת בתפקוד גבוה )אספרגר( - תאור מקרה והתערבות מערכתית

Transcription

1 טיפול דיאדי סבתא-ילד בילד עם הפרעות תקשורת בתפקוד גבוה )אספרגר( - תאור מקרה והתערבות מערכתית 1 דורה ניסן הגעתו של בוריס לגן חובה הייתה מלווה בסקרנות ובהלה גדולה של כל צוות הגן ואף אני קיבלתי כבר בימים הראשונים בקשה מהגננת לביקור והתערבות סביבו. בוריס היה מאוד שונה מכל מה שהיא ראתה עד כה במהלך שנותיה הרבות כגננת. המילים הראשונות שתיארו אותו היו "הוא מזכיר לי את 'איש הגשם'". בהמשך התאור התרחב: דיבורו רובוטי, מקוטע ומונוטוני. הוא מדבר בגן את שפת הטלוויזיה והסרטים המצוירים ונוטה לדקלם משפטים שלמים ששמע מתוכניות אלו, תוך שהוא מערבב בין דמיון למציאות. הוא כמעט לא יוצר קשר עין בעת פנייה למבוגרים והתקשורת עימו היא "חד כיוונית" - הוא פונה רק כאשר הוא מרגיש צורך לספר משהו אך לא מתעניין בשיח או באינטראקציה עם האחר. דרכי התקשורת שלו לא תמיד בעלות מטרה תקשורתית - הוא מדבר לחלל החדר מבלי לצפות לתשובה ממישהו. שפתו הייתה מלווה בקשיים תחביריים )בלבול בין זכר/ נקבה, יחיד/רבים, ולעתים בניית המשפטים לא הייתה תקינה(. דיבורו היה אסוציאטיבי מאוד וללא רצף בין הרעיונות השונים, בנוסף הראה נוקשות מחשבתית, כמו למשל התנגדותו לקריאה למבוגרים או ילדים בשמות החיבה שלהם, או הקושי שלו לקבל שינויים בעלילה של סיפורים מוכרים או של כללי משחק. לבוריס לא היה כמעט משחק סימבולי או דמיוני- סוציודראמטי כלשהו, לא לבד עם עצמו ולא עם ילדים אחרים. בחצר הוא משחק "ליד" ילדים אחרים, אך הוא לא שותף אמיתי למשחקים תחרותיים או דמיוניים. המשחק הדומיננטי של בוריס היה מבוסס על משחקים של ילדים בני שנתיים-שלוש: משחקי קו-קו, תופסת, מחבואים. רק לאחר מספר חודשים המשחק הדמיוני החל להופיע כאשר הדמויות כולן היו "זקנות, מסכנות וחולות". 1 בהדרכת ד"ר נורית פלזנטל-ברגר 9

2 במהלך השבועות הראשונים של ההכרות עימו עלה בגן חשד כי לבוריס קשיים בתחום הסנסורי: קושי ניכר במגע עם חומרים דביקים, סמיכים, חול ובוץ, חיפוש אחרי מקומות שקטים והימנעות מרעש. הוא נהג לסתום את אוזניו עם הידיים, מתחבא מתחת לספסלים במצבים של רעש, "נעלם" ובוחר לשחק לבדו במחסן הגן )מקום שקט במיוחד(. תנועותיו מסורבלות וניכר קושי בתחום הגרפו-מוטורי. הגננת תארה תפקודים ניהוליים בעייתיים והעלתה שאלות בולטות סביב יכולות קשב וריכוז: "הוא ישב זמן ממושך מול שולחן וצייר רק קו אחד של נצנצים", לעתים נראה מנותק במצבים של עבודות פורמליות וכן במצבים הדורשים אינטראקציות עם ילדים אחרים. לאור כל הקשיים הללו בלטה "המומחיות" של בוריס: הישגים יוצאי דופן בתחום המתימטיקה. לאחר הבהלה הגדולה בהכרות החווייתית של הגננת עם בוריס, התחלנו לקבל מידע ורקע רלוונטים על משפחתו על-ידי סבתו. בוריס הוא בן יחיד להורים לא נשואים עולים חדשים מברה"מ לשעבר, האב עזב את האם זמן קצר לאחר לידת הילד, והאם הצעירה )21( גידלה אותו בכוחות עצמה עד גיל 11 חודש, אז עלתה לארץ הסבתא מצד האם על מנת לגדל את בוריס. בוריס גר מגיל 11 חודשים עם סבתו, אישה כבת 60 שגרה עם בן זוג מבוגר ממנה בהרבה )לא האב של האם( ובנוסף, גרה איתם סבתא רבה של בוריס )אם הסבתא(. עולמו של בוריס מאוכלס בדמויות מבוגרות מאוד אך חמות. אמו של בוריס אינה מוכרת לצוות הגן ולכן, כל הקשר והמידע מתקבלים מהסבתא. מגיל שנה וחצי בוריס מבקר במסגרת חינוכית )מעון ילדים( ומאז הוא חשוף לשפה העברית. הסבתא מקרינה חום רב לבוריס, היא אישה צעירה ברוחה, פעילה ועובדת בעבודות מזדמנות, לא שולטת בשפה העברית והתקשורת עמה מבוססת על שפת סימנים וג'סטות שונות. למרות מגבלה זו החלטנו, הצוות החינוכי ביחד איתי, לקיים מפגש ראשון יחד עם הסבתא לצורך הכרות, בירור והרחבה על פרטים שונים של חייו של בוריס. הסבתא הבהירה כי היא לא מעוניינת שביתה תהיה מעורבת בפגישה עצמה וגם לא בעתיד, "בוריס הוא שלי, והיא לא תהיה בתמונה...". מדברי הסבתא נודע לנו כי אימו טיפלה בו עד גיל שנה, תוך שהיא מניקה אותו, הטיפול היה הולם. נודע לנו כי בוריס מבקר את אימו פעם בשבוע-שבועיים אך רק בנוכחותה של הסבתא. הסבתא מספרת כי בביקורים עם אימו אין משחק משותף ביניהם והוא מתייחס אליה כאל אישה זרה. עלו שאלות רבות אודות אמו, מה הרקע שלה? למה החליטה לא לגדל אותו? האם זה נחשב לויתור או האם מדובר בסטנדרטים תרבותיים שלא מובנים לא לי ולא לצוות? לאחר ששמענו חלק מהרקע של בוריס עלו שאלות נוספות בתחום הדיאגנוסטי, האם יש כאן ילד 10

3 שחווה התקשרות כושלת בשלבים ראשונים לחייו? האם בנוסף לכך משתקפת תמונה של ילד עם בעיות ברצף של ליקויי תקשורת בתפקוד גבוה )אספרגר(? הסבתא הסכימה לשתף פעולה עם הצוות והחלטנו להתחיל לברר לעומק תחומים שונים יחד איתה. לאחר בירור ראשוני )ראיון עם הסבתא ומילוי שאלונים לגננת ולסבתא שעזרו לנו למקד את השאלות הדיאגנוסטיות(, החלטתי כי יהיה נכון שההתערבות תעשה בתוך הגן. צוות הגן מגויס מאוד לעזרת בוריס, וקיים שיתוף פעולה מלא של הגננות )גננת אם וגננת שילוב( ולכן לא ראיתי צורך להפנות אותו לטיפול חיצוני בתחנה אחרת. כל הגורמים הסכימו והביעו נכונות ורצון והסבתא נתנה אישור והסכמה להתערבויות שונות. היה נראה כי הגננות מכילות ומרגישות את בוריס, הוא מהווה עבורן אתגר, ומעלה סקרנות רגשית ואינטלקטואלית ורצון להבין את עולמו. יש לומר מספר מילים על אופי הגן והגננות שאפשרו עבודה והתערבויות שונות עם בוריס. הגן מאופיין כגן פתוח וגמיש, המאפשר משחק דמיוני וסוציודרמטי עשיר לאורך שעות רבות, יש פתיחות רבה לילדים עם צרכים מיוחדים והרבה קבלה מצד הצוות. לגננות אג'נדה חינוכית עשירה והן מאפשרות גדילה לכל ילד וילד מהמקום שהוא נמצא בו. תנאים אלו היו הכרחיים על מנת לאפשר לי ולשתי הגננות חשיבה ותכנון להתערבות משולבת ומקיפה בתוך הגן, וגם נתנו לי כוח ומרץ להעיז בעשייה שונה: טיפול דיאדי עם בוריס וסבתו בפגישות שבועיות והתערבויות ישירות שלי עם בוריס וחבריו בתוך הגן. שילוב זה של התערבויות שינה את תפיסתי סביב שאלות של מהות הטיפול בילדים בגיל הרך והאם יש אפשרות להרחיב את תפקידי וגבולותיי כפסיכולוגית חינוכית בתוך המערכת החינוכית לילדים עם צרכים מיוחדים. מהלך הטיפול: שלב א - דיאגנוזה ותחילת אינטראקציה לפגישות הראשונות של הטיפול הדיאדי נקבעו שתי מטרות. המטרה הראשונה הייתה דיאגנוסטית, והושגה באמצעות תצפית בילד, בסבתא ובאינטראקציה ביניהם. המטרה השניה הייתה יצירת קשר ביני לבין הילד וזאת באמצעות משחק משותף. אם נשתמש במונחי גרינספן ווידר )1998( ניסיתי להגדיר את השלב הרגשי-התפתחותי של בוריס ולהתחיל את ההתערבות באמצעות משחק המתאים לשלב זה. בוריס מגיע למפגש ומדבר באופן בלתי-פוסק, קשה לעקוב ולהבין את רצף ותוכן דבריו. בדרך כלל הוא לא קשוב לנאמר או לנשאל על ידי. נראה לי כי הוא מעוניין לתקשר עימי אך מתקשה מאוד להחזיק את ה- MIND שלי ב- MIND שלו. 11

4 המשחק הראשון שבחר, "כרטיס הביקור שלו", היה בית הבובות, אליו ניגש מיד. אני ניגשת אליו והסבתא יושבת בצד. הוא מדבר לחלל החדר ואומר "יש פה דברים משונים מאוד". מסתכל על שתי בובות ששוכבות במיטה ואומר "בטח הן חולות ומסכנות ונשארו בבית". הוא מסתכל על חדר אמבטיה ומתייחס למראה "המראה מלוכלכת... בטח היה פה יובל המבולבל 2 והוא שבר דברים". בוריס מתחיל לעשות סדר בבלגן. אני מתייחסת לחשיבות שהוא מייחס לעשיית הסדר בבלגן ולדמויות המסכנות שחולות וצריכות להישאר בבית. באופן פתאומי הוא עוזב את המשחק וניגש למקום אחר, אין התייחסות לנאמר על ידי. הוא ממשיך בדבריו ומספר לי כי יש לו משפחה ומונה את שמותיהם של כל אחת מהדמויות שבמשפחתו הנוכחית, הסבתא הסבירה לי ו"תרגמה עבורי" מי עומד מאחורי השמות הללו, כך שאני אוכל להבין את דבריו. בשלב ראשוני בולט כי הסבתא מבינה את פער המידע הקיים בין בוריס וביני ולוקחת את תפקיד המתווך, כמי שיודעת "לצמצם" את הפער בהסברים ברורים. דיאלוג בין שניים הופך לדיאלוג "משולש", כשהסבתא ממלאת תפקיד הסברתי, תקשורתי ומצמצם פערים במידע הקיים בחדר. באותו שלב בלט השימוש של בוריס בחיקוי התנועות שלי ושל דבריי כאשר לא ידע איך להגיב באופן ספונטני. בשלב זה רואים כי ישנם מעגלי תקשורת דו-כיווניים קצרים מאוד )שלב שלישי של תקשורת דו-כיוונית על פי גרינספן ווידר, 1998( ותקיעות במנטליזציה כאשר בוריס לא יודע איך להגיב לאינפורמציה החדשה שאני מקבלת מסבתו ואני מחזירה לו אותה עם שאלות נוספות או דיאלוגים להרחבה. המשחק הדומיננטי שהוא משחק הוא של מגע פיזי ותנועה - הוא מבקש לשחק תופסת, קו-קו ומחבואים )הוא מתחבא ואני מחפשת אותו( ובמשחק הזה יש הבעות טהורות של שמחה אחרי חיפושים שלי אחריו. הסבתא מצטרפת באופן ספונטני למשחק, לפעמים היא המתחבאת ולעתים המחפשת. נראה כי מדובר בשלב השני של פיתוח אינטימיות - "התינוק לומד להשתמש בגופו בכדי ליצור קשר עם ההורה/מטפל". בשלב הראשון של הקשר הטיפולי נראו סימנים ראשונים למשחק סימבולי, כאשר התכנים הם סביב "שבור-מושלם", "סדר-אי סדר", הנרטיבים שלו עוסקים בארגון הסביבה המשפחתית, בעוד הוא מתאר דמויות המשדרות חולי, זקנה ומסכנות. התרשמתי כי הסבתא שותפה ופעילה בתהליך, מחוברת וזורמת עם הילד באופן ספונטני, וכי בוריס מראה יותר הנאה ממשחק גופני ומגע פיזי. 2 יובל המבולבל - דמות מתוכנית טלוויזיה העסוקה ביצירת בלגן. 12

5 שלב ב - בנייה והרחבה אקטיבית ויזומה של המרחב הסימבולי לאחר שהבחנתי כי בוריס רק "נוגע" בצעצועים ומשיים אותם ללא הרחבה של המרחב הסימבולי, יזמתי תפקיד אקטיבי יותר על מנת לגרום לו "להישאר" יותר זמן עם אותו משחק. במשך מספר פגישות בוריס התעניין בסלסלה של פירות וירקות אך לא עשה שימוש סימבולי בהם. החלטתי ליזום משחק של "מכולת עם קונה ומוכר". בכניסתי לתפקיד הפעיל הגדרתי תפקידים: "אני רוצה לקנות ירקות ופירות מהמכולת, האם אתה רוצה להיות המוכר?". תחמתי את מיקום המכולת עם גופי ובתנועות מימיקה הגדרתי את הכניסה הפיזית למקום. בוריס התקשה מאוד להבין מה אני מבקשת ממנו והתגובה הראשונה שלו הייתה חיקוי של תנועותיי. נדהמתי והופתעתי לגלות איך ילד בן 5 מתקשה להבין מרחבים במשחק סימבולי, אך לאחר הסבר נוסף יחד עם התחלה של שימוש ב"זהות החדשה" של כל אחד מאיתנו )קונה-מוכר( הוא "הפנים" מהר את השפה הסימבולית ונכנס לתפקיד. המשחק מתרחב מפעם לפעם, מבחינת אפיון הדמויות ומספר הדמויות שנכנסות למשחק "המכולת". הסבתא מקבלת תפקידים, העלילה מתרחבת ודמויות נוספות משתלבות בעלילה עשירה בסיפורים ובתת-סיפורים. אני מגלה יכולת ספונטניות כאשר בוריס מתחלף בין הדמויות: לפעמים מוכר, לפעמים קונה ובנוסף, נותן חיות לבובות המשחקות תפקידים חשובים בסיפור שהוא בונה. התכנים הרגשיים מתחילים לצוף ביתר קלות: אבא בדמות של אריה ש"כועס ובתפקידנו לשמח אותו", או ביטויים רגשיים בין חיות שיוצרות קשר חברי וחם. המשחק מלא בהבעות רגשיות המיוחסות לדמויות או לעצמו, כמו לדוגמה: "עצוב לי להפסיק לשחק איתך". הסבתא משתלבת ומאפשרת לו להיות הבמאי הראשי של המשחקים שלו ונראית מותאמת אליו רגשית ומחשבתית. רמת האינטראקציה מתאימה לשלב הרביעי של תקשורת מורכבת על פי גרינספן ווידר, "הילד פותח וסוגר מעגלי תקשורת רבים ומורכבים יותר, מביע רצונות וכוונות". כמו כן ישנם סימנים ברורים לשלב החמישי של רעיונות רגשיים "סיטואציות וסיפורים דמיוניים... עובר מרעיון סימבולי אחד לאחר בהתאם למה שתופס את עיניו". רמת התקשורת ומעגלי התקשורת מתרחבים, אם כי בוריס עדין מראה אסוציאטיביות ונטיה למונולוגים, אך כאשר רוצה להיות תקשורתי, הוא מפנה את מבטו לשומע ומדבר אליו עם כוונות ברורות. 13

6 שלב ג - בוריס עסוק ב"יובל המבולבל" כדמות מרכזית במשחק הטיפולי ומפתח משחק סימבולי מרובה תפקידים לאחר חופשה של כחודש )פסח( בוריס התייחס שוב אל יובל המבולבל "יובל המבולבל היה פה והזיז דברים... אולי את תבואי בלילה ותסתכלי מה הוא עושה?" הצעתי לו למצוא בובה שתוכל לייצג את יובל המבולבל והוא הסכים. חשוב לציין כי יובל המבולבל היא דמות המלווה את בוריס בכל המשחקים הסימבולים )מכולת, בית בובות, כדורסל, תופסת ועוד(. בנוסף הוא מסביר לי מה תפקידו של חברו הטוב של יובל המבולבל, קוף שנמצא תמיד לידו וקוראים לו "צ'יף" והוא זה שעושה סדר בבית. אני קבלתי ממנו את התפקיד המסדר של צ'יף. תוך כדי משחק הוא מרחיב באינפורמציה רגשית: "ליובל יש דוד מאוד מבולבל... ואבא ואמא לא מבולבלים"... נהייה שקט בחדר, סוג השקט הרפלקטיבי. הוא מסתכל אלי לתוך עיניי ושואל: "אני לא יודע מה עושים אבאים; אני לא יודע מה אבאים עושים עם הילדים שלהם... את תהיי אבא של יובל המבולבל ואני אהיה בוריס הענק ונשחק כדורגל שלושתנו יחד". משחק משותף בין יובל, בוריס הענק ואני בתפקיד האב. הנושא המרכזי במשחק היה התפעלות של בוריס הענק מיובל המבולבל, ושל האב שגאה בשניהם. בודאי אתם שואלים את עצמכם איפה הסבתא בכל הסיפור? הסבתא שומעת את כל הדיאלוגים ומצליחה להבין ולעבד את הצרכים הרגשיים של בוריס. בשיחה נפרדת הרחבנו את נושא הצורך בהתפעלות כחלק מהתפחותו הרגשית. הצורך בהגדרת תפקידים הוריים שונים ומקומה כסבתא ואמא של בוריס בו זמנית. הסבתא עצמה דיברה על חווית ההורות שלה עם אימו של בוריס כך שהשיחה הייתה דיאלוג רב-דורי סביב הורות, אמהות ואבהות עם הצרכים של כל אחת מהדמויות המרכזיות בחיים של בוריס. המשחק של בוריס התרחב וגם היכולת שלו לסימבוליזציה של קונפליקטים נוספים, בעיקר סימבוליזציה של קשיי הויסות. בוריס ביקש מספר פעמים לשחק את מה שאני מכנה כמשחק תפקידים של "מלחמת הרעש". שנינו בתפקיד של אבירים, אני הרעה והצועקת, והוא מייצג את האביר הטוב והשקט. רעש נגד שקט, כשלבסוף האביר הרועש והרע מנוטרל עלי ידי האביר השקט. בשלב זה הוחלט כי יהיה נכון להיכנס לגן ולנסות התערבויות בקרב הילדים יחד איתו. הכנתי את בוריס לביקור שלי בגן על מנת להכיר את חבריו ולשחק יחד איתם. היה משונה "לשבור" את הגבולות המוכרים של הסטינג הטיפולי כגבולות "קדושים", עבור כל מטפל ומטופל, אך הסתכלתי על זה כדרך "להרחיב את הסטינג" במקום "לשבור אותו". 14

7 פגישה בגן - התערבות ישירה עם בוריס ועם חבריו הגעתי לגן בזמן פעילות ומשחק חופשי. בוריס שמח מאוד לראות אותי ופנה אלי מיד כשהגעתי. חמישה חברים של בוריס ישבו על השטיח ושניים מהם שחקו בדמקה. הילדים שישבו מסביב לשחקנים הראשיים הביעו את עמדתם על הצעדים שכל מתחרה עושה. הילדים היו שקועים במשחק ולא יחסו חשיבות להגעתי לגן. בוריס התקרב אליהם ובאופן לא מותאם למצב התחיל למשוך את תשומת הלב של כל אחד מהם, לפי התור כדי שאני אכיר אותם והם אותי. דרך ההכרות הייתה מנומסת מדי, לא מותאמת לילדים וגם לא לסיטואציה. בוריס עמד מאחורי כל ילד לפי התור והציג אותי מולם "יוסי תכיר את דורה, דורה תכירי את יוסי" וכך ילד אחר ילד. לאחר הילד השני הבנתי שהילדים מרגישים מבוכה מדרך ההכרות וגם מהסיטואציה שלא היו מעוניינים להיות בה. לכן עצרתי את בוריס ואמרתי לו שאני כבר אדאג להכיר את כולם עם הזמן. מצב זה הדגים לי בצורה מאוד חדה עד כמה חלקים פרגמטיים של התקשורת לא מספיק מפותחים אצל בוריס וכמה קשה יהיה "ללמד אותו" כללים חברתיים משתנים. אני מבקשת ממנו להזמין חבר למשחק דמקה, הוא בוחר. בוריס משחק דמקה נגד ילד אחר. ילדים נוספים עוטפים אותנו מסביב וממליצים ומציעים לו דרכי פעולה במשחק. היה ברור כי בוריס נמצא במצב של ריבוי מעגלי תקשורת: קשר עם היריב שלו למשחק, קשר עם עוד 4-3 ילדים שסובבים אותם ונותנים עצות סביב מהלך המשחק, בנוסף נדרש ממנו להיות קשוב ולנהל משחק. תפקודים ניהוליים רבים נדרשו ממנו בסיטואציה זו. במפגשים האינדיבידואלים שלנו בחדר הטיפולים בוריס גילה יכולת ניהול מעולה במשחק קופסה )דמקה(, לעומת זאת במסגרת הגן הוא מציג תפקודים ניהוליים גרועים באותו משחק. התוצאה: תסכול וקושי מוחלט. בוריס התקשה מאוד לעמוד בדרישות הרבות: ניהול ממושך וקשב למספר רב של מעגלי תקשורת. הוא כעס על חבריו בשל העצות שנתנו לו ואפילו הביע כעס זמן רב לאחר סיום המשחק. במפגשים נוספים צפיתי ביכולת של ילדי הגן להכיל אותו ולהיות סובלניים לשוני. במשחקים תחרותיים רבים הוא שיחק לידם אך לא באמת היה מעוניין לנצח. בגן נמשך הקושי בויסות חושי. לדוגמה, בוריס לקח ווקי-טוקי ותקשר איתי )משחק סימבולי( כאשר אמר לי באמצעות המכשיר הדמיוני: "דורה-דורה עבור... יש פה הרבה רעש בגן ואני לא מרגיש טוב עם זה...עבור... אני לא יודע מה לעשות...עבור... )אני עונה לו: אולי תמצא לעצמך פינה שקטה עבור( תודה דורה עבור...". בוריס פנה למחשב ושיחק. הסתמנה כאן יכולת להמליל 15

8 את הקושי ולמצוא פתרון. תפקידי במצב זה היה לצפות מקרוב באינטראקציות בינו לבין בני גילו במצבים חברתיים שונים ולנסות להבין ולתווך. התערבות מול הגננות שתי הגננות בקשו לבנות תוכנית יחודית עבור בוריס, רצו לדעת מה המוקדים להתערבות, מתי, איפה ואיך להתערב. השאלות היו רלוונטיות מאוד והוחלט כי ההתערבויות יהיו סביב פיתוח מצבים חברתיים חצי-מובנים )משחק סימבולי עם תיווך של מבוגר( של בוריס עם ילדים נוספים בגן - בעיקר ילדים קבועים - ולאפשר משחק סוציודרמטי משותף הכולל מעגלי תקשורת רבים. בתוכנית זו גננת השילוב זרמה עם בוריס וחבריו במשחק בארגז החול של החצר בנושא "בים עם המשפחה", משחק ששיקף חלק מהחיים של בוריס עם משפחתו. בוריס השתתף והצליח לשחק בתפקידים שונים. תיווך הגננת היה חשוב בתחילת הדרך, ולאט לאט תפקידה פחת והיא שיחקה כשותפה בלבד ללא צורך ב"תרגום" של מצבים מורכבים. בוריס הצליח לאלתר ולהתגמש במשחקים סימבולים שונים. חווינו הצלחות מהירות איתו במצבים חברתיים לא מובנים. בוריס תקשורתי יותר, מתחבר למשחקים ספונטניים שמתרחשים בגן, מצליח לווסת טוב יותר את הרעש ולווסת את הקושי במגע )בפעילות של יום בוץ ויום בריכה בגן היה מסוגל למרוח את גופו בבוץ ולהביע הנאה(. נראה גם שיפור בתפקודים ניהוליים כאשר הוא מסוגל להיות קשוב ומרוכז בפעילות עם חומרים שונים, להתחיל ולסיים את המשימה. בשלב זה ההתערבויות שלי עם בוריס וסבתו פחתו, עד שמפגשי הטיפול הדיאדי נגמרו לאחר זמן קצר. ההתערבויות היו סביב פגישות מעקב וייעוץ לגננות, כאשר הסבתא הרגישה כי נכדה הולך וגדל ככל הילדים. בוריס נמצא לקראת סיומה של שנה שניה בגן חובה ומתחיל להשתלב בכיתת לימוד פורמלי להכנה לכיתה א' - דבר שנעשה על דעת הסבתא עם תחושת הצלחה וגאווה גדולה. לעתים, בזמני ההפסקה ומשחק חופשי בחצר רואים את בוריס נכנס לגן ומשחק לבדו במחשב. הגננת קלטה בחושיה המחודדים כי זהו סימן לקושי בתפקודו החברתי; בוריס לא תמיד מצליח למצוא דרכים לפתור קונפליקטים חברתיים בכוחות עצמו. ברגעים אלו התערבות שלה מחזירה אותו ל"שטח החברתי" עם רעיונות וכיוונים לפתרון הבעיה, מחוזק ועם תפקודים חברתיים מורכבים ומשוכללים יותר מפעם לפעם. בתחום זה יהיה כנראה מקום להתערבות עתידית בבית- הספר עם עליה במורכבות הקשרים החברתיים שבוריס יתמודד מולם. 16

9 רווח גדול נוסף של הטיפול הדיאדי )וללא כוונה יזומה( היה הקשר המיוחד במינו עם הסבתא. החוויה של תיקון האמהות הכושלת שלה עם ביתה בעזרת הסבתאות המוצלחת עם בוריס היו אחד הנושאים המרגשים ביותר בקשר שלי איתה. כיום בוריס לומד בכיתה א' ומשתלב יפה, חזק מבחינה לימודית, קורא וכותב ומצטיין בחשבון. 3 דיון תיאורטי לאורך הטיפול נעשה שימוש, כפי שצויין, בהמשגה התיאורטית של גרינספן ווידר, תוך שימוש בשלבים ההתפתחותיים-רגשיים-חברתיים של המודל שלהם. בוריס צמח במהלך הטיפול וההתערבות בגן, משלבים ראשוניים מאוד של פיתוח אינטימיות ומעגלי תקשורת ספורים, למעגלים הולכים ומתפתחים עם המטפלת והסבתא. לאחר מכן החל להשתמש במשחק סימבולי, לפתח רעיונות רגשיים וגילה יכולת לחבר אותם זה לזה ולמשחק משותף עם המטפלת, הסבתא ולאחר מכן גם עם ילדים נוספים בגן. יכולת המנטליזציה של בוריס גדלה, וכן השימוש ב-,TOM ההבנה שלו את עצמו, רגשותיו וכוונותיו ויכולותיו לתקשר אותם לזולת. פריזמה נוספת דרכה ניתן להסתכל על ההתערבות הטיפולית מבחינה תיאורטית, היא דרך ההמשגה של סטרן, על הקונסטלציה האימהית Constellation(.)Motherhood סטרן מדבר על קונסטלציה מיוחדת של ארגון פסיכולוגי הנוצרת אצל האם עם לידת תינוקה הראשון, קונסטלציה היוצרת צרכים שונים של התייחסות טיפולית. לפי סטרן הקונסטלציה האמהית מורכבת מארבע תמות פסיכולוגיות עיקריות, בהן האם עסוקה. האחת, תמה של צמיחה והישרדות של תינוקה לאורך החיים; השנייה, תמה של יצירת קשר ראשוני ואהבה עם התינוק; השלישית, יצירת מערכת תומכת שתאפשר לטפל בתינוק בתוכה. חלק מהפונקציה של המערכת התומכת הנ"ל היא לאפשר לאם להרגיש מוקפת, נתמכת, מוערכת ומלווה כחלק מהגדילה שלה לתוך התפקיד האימהי. על מנת ללמוד את התפקיד האימהי החדש, האם זקוקה לליווי של דמות אימהית, "סבתאית", מכילה ומקבלת. התמה הרביעית במודל של סטרן היא התמה העוסקת ברה-ארגון של הזהות העצמית כדי לאפשר בנייה של זהות אימהית כחלק מזהות חדשה. מבחינת אימפליקציה טיפולית, מציע סטרן שהאם, העסוקה בתמות של הקונסטלציה האימהית, זקוקה לדמות טיפולית שתאפשר העברה של "דמות הסבתא הטובה". "הסבתא הטובה" יכולה לשחק עם התינוק ולפתח קשר עימו ובו זמנית להתפעל מהאם, להשתתף עימה בהתפעלות וראיית הילד ולהימצא בריקוד משותף דיאדי, הן עם האם והן עם הילד. 3 חלק זה נכתב על-ידי ד"ר נורית פלזנטל-ברגר 17

10 המשולש- מטפלת-אם-ילד מאפשר גדילה הן של האם בזהותה האימהית, והן של הילד ושל הקשר ביניהם. נראה שדורה, בתפקיד המטפלת, היוותה "סבתא טובה" לסבתא האמיתית, שתפקדה כאם לבוריס. דרך הקשר הזה התאפשרה חוויה מתקנת לאימהות הקודמת של הסבתא והיה תהליך של גדילה הן של הזהות האימהית-סבתאית של הסבתא, של הקשר שלה עם בוריס ושל ההתפתחות הרגשית-חברתית של בוריס עצמו. ביבליוגרפיה Greenspan, S.I, & Wieder, S. (1998). The child with special needs: Encouraging intellectual and emotional growth. Reading, MA: Peresues Books. Stern, D. (1995). The motherhood constellation. Basic Books, N.Y, Ch